Nomor  :  5/LEG/2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini, MUAWAN ASYIR, SH, Sarjana Hukum, Notaris berkedudukan di Jakarta Selatan, menerangkan bahwa saya Notaris, telah membacakan dan menjelaskan isi surat ini kepada : -

Nyonya LIANA PASARIBU, lahir di Jakarta, pada tanggal 04-04-1971 ( EMPAT APRIL SERIBU SEMBILAN RATUS TUJUH PULUH SATU ), Wiraswasta, bertempat tinggal di Jakarta Timur, Jl Kavling DKI I No 14 Jakarta Timur, Rukun Tetangga 014, Rukun Warga 010, Kelurahan Cilangkap, Kecamatan Cipayung, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor : 0404197100021, Warga Negara Indonesia.

Yang saya, Notaris kenal, setelah mana Nyonya LIANA PASARIBU, tersebut diatas membubuhkan tandatangan diatas surat ini dihadapan saya Notaris.