Nomor  :  0/LEG/2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini, MUAWAN ASYIR, SH, Sarjana Hukum, Notaris berkedudukan di Jakarta Selatan, menerangkan bahwa saya Notaris, telah membacakan dan menjelaskan isi surat ini kepada : -

Nyonya ALINE, lahir di Jakarta, pada tanggal 07-02-1980 ( TUJUH FEBRUARI SERIBU SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH ), Swasta, bertempat tinggal di Jakarta Selatan, Jl. Buncit Raya No.38, Rukun Tetangga 01, Rukun Warga 08, Kelurahan Mampang Prapatan, Kecamatan Mampang Prapatan, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor : 46573372829465, Warga Negara Indonesia.

Yang saya, Notaris kenal, setelah mana Nyonya ALINE, tersebut diatas membubuhkan tandatangan diatas surat ini dihadapan saya Notaris.