Nomor  :  9/LEG/2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini, MUAWAN ASYIR, SH, Sarjana Hukum, Notaris berkedudukan di Jakarta Selatan, menerangkan bahwa saya Notaris, telah membacakan dan menjelaskan isi surat ini kepada : -

Tuan BERTHA, lahir di Jakarta, pada tanggal 01-12-1981 ( SATU DESEMBER SERIBU SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH SATU ), Wiraswasta, bertempat tinggal di Jakarta Timur, Perumahan Cipinang Indah Blok B No 8, Rukun Tetangga 011, Rukun Warga 001, Kelurahan Pondok Bambu, Kecamatan Duren Sawit, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor : 01020030404050, Warga Negara Indonesia.

Nyonya BERTHA MALAU, lahir di Jakarta, pada tanggal 01-12-1981 ( SATU DESEMBER SERIBU SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH SATU ), Wiraswasta, bertempat tinggal di Jakarta Timur, Perumahan Cipinang Indah Blok B No 8, Rukun Tetangga 011, Rukun Warga 001, Kelurahan Pondok Bambu, Kecamatan Duren Sawit, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor : 01020030404050, Warga Negara Indonesia.

Yang saya, Notaris kenal, setelah mana Tuan BERTHA dan Nyonya BERTHA MALAU, tersebut diatas membubuhkan tandatangan diatas surat ini dihadapan saya Notaris.